FIVET/ICSI

Storia

La tecnica fu sviluppata nel Regno Unito da Patrick Steptoe e Robert Edwards, e per la quale Edwards ha ottenuto il Premio Nobel per la medicina nel 2010.

Il primo essere umano nato da questa tecnica fu Louise Brown nata a Londra il 25 luglio 1978. Gli aspetti etici sono tuttora parte fondante della ricerca di un altro padre di questa tecnica, il dottor Jacques Testart, che nel 1982 in Francia condusse il concepimento di Amandine. In Italia, la prima bambina concepita con questa tecnica, Alessandra Abbisogno, è nata a Napoli nel 1983 grazie all’équipe del professor Vincenzo Abate ginecologo italiano rientrato in Italia dopo anni di studi negli USA. La Fivet In Italia è stata regolata dalla legge 40/2004 di cui rimane poco dopo le numerose sentenze sia dei tribunali ordinari che della Corte Costituzionale che ne hanno smantellato l’impostazione proibizionista.

Negli anni successivi sono state messe a punto tecniche di micro-fertilizzazione (da associare alla fivet cosiddetta classica o standard) atte a favorire l’entrata dello spermatozoo all’interno dell’ovocita. Tra le diverse, ricordiamo la Su.Z.I. (Sub Zonal Insemination), la ZD (Zona Drilling), La PZD (Partial Zona Dissection). Di grande impatto scientifico nel 1992 ebbe la pubblicazione su Lancet di una gravidanza ottenuta con l’apertura della zona pellucida (la “corazza” esterna della cellula uovo) mediante bombardamento laser da parte di un gruppo italo-austriaco nel quale emergevano due giovani ginecologi, il dott. Heinz Strohmer e il dott. Giampiero Pepe.

La seconda bambina nata con questo metodo fu Durga, in India, solo 67 giorni dopo la nascita Louise Brown.

Grazie alla donazione di ovuli e alla FIVET, anche alle donne che sono infertili per via dell’età, che hanno, o che hanno altri problemi di infertilità idiopatici, è permesso rimanere incinta.

Nel 2018 è stato stimato che 8 milioni di bambini siano nati al mondo grazie alle tecniche di feconazione assistita.

Procedura

Di seguito viene riportata una riduzione divulgativa e a carattere generale delle diverse procedure (Protocolli) adottate per la FIVET. In alcuni Paesi, tra i quali l’Italia, la legge prevede delle limitazioni anche notevoli a tali procedure (per maggiori informazioni vedere il paragrafo Legge 40/2004).

La procedura si divide nelle seguenti fasi:

• Alla donna vengono somministrati per via intramuscolare o sottocutanea dei farmaci (gonadotropine) finalizzati all’iperovulazione cioè allo sviluppo di più follicoli e quindi di un numero maggiore di cellule uovo (nel ciclo spontaneo ne viene prodotta di solito una sola), di modo che possa essere prelevato un numero maggiore di ovociti. La paziente viene sottoposta ad un monitoraggio teso a individuare il momento adatto a condurre a maturazione gli ovociti (ad esempio con la somministrazione di gonadotropine corioniche). Si procede quindi all’aspirazione ecoguidata dei follicoli, al fine di recuperare gli ovociti maturati;
• Il liquido follicolare viene esaminato in laboratorio e ne vengono recuperati gli ovociti ritenuti idonei alla fecondazione in base alla sola osservazione morfologica degli stessi, eseguita al microscopio. I gameti, cioè il seme maschile e l’ovocita della donna, vengono collocati insieme in un apposito recipiente affinché uno spermatozoo penetri nell’ovocita. Vengono a volte utilizzate delle tecniche di fertilizzazione assistita come l’ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection, o iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), tramite la quale lo spermatozoo viene iniettato direttamente nel citoplasma dell’ovocita;
• L’embrione così formatosi viene introdotto in utero per via vaginale, normalmente entro 72 ore, nella speranza che si annidi, cioè che “metta radici” nella mucosa uterina (endometrio) e possa ricevere dalla donna alimento, calore ed energie per continuare a svilupparsi.

Le percentuali di successo sono influenzate da molti fattori:

• la risposta da parte della donna alle terapie: in molti casi non viene prodotto un numero sufficiente di follicoli ed è quindi necessario ripetere la terapia con dosaggi diversi;
• la presenza di ovociti nel liquido follicolare: in alcuni casi gli ovociti non sono maturi e fecondabili o sono assenti;
• il grado di maturazione degli ovociti prelevati;
• la fertilità della paziente, che è molto influenzata dall’età;

Le percentuali di successo di questa metodica sono, pertanto, estremamente variabili.

Per aumentare le percentuali di successo viene utilizzato il metodo di trasferire nell’utero un numero multiplo di embrioni valutato di caso in caso in modo da raggiungere un compromesso tra le probabilità di successo e il rischio di gravidanze plurigemellari; generalmente vengono trasferiti, ove siano disponibili, non più di tre embrioni. Le linee guida della ESHRE (European Society for Human Reproduction & Embryology) suggeriscono di impiantare non più di due/tre embrioni. L’introduzione della definizione di un numero massimo di embrioni impiantabili tende a prevenire gravidanze plurigemellari le quali presentano nella grande maggioranza dei casi notevoli rischi sia per la salute della donna, sia per quella dei nascituri. Prevenendo a monte l’insorgere di una gravidanza plurigemellare a seguito di una procreazione medicalmente assistita (PMA), si evita inoltre il dover ricorrere, come avveniva talvolta in passato, a tecniche d’emergenza quali la “riduzione embrionaria”, non sempre in grado né di garantire il proseguimento della gravidanza, né di salvaguardare la salute della donna. La riduzione embrionaria, solitamente eseguita nell’ottava settimana di gravidanza, prevede l’induzione della morte di un embrione (o più) iniettando direttamente nel suo cuore, attraverso la parete addominale materna, un farmaco (generalmente cloruro di potassio) che provoca l’arresto cardiaco. La morte dell’embrione dovrebbe provocarne l’eliminazione e garantire la sopravvivenza di quello (o quelli) rimasti. Tuttavia, in diversi casi, l’operazione ha condotto ad una completa interruzione della gravidanza e ad infezioni a carico della donna, con notevoli rischi sulla sua futura capacità di procreare.

Poiché l’iperstimolazione gonadotropinica che potrebbe insorgere a seguito delle tecniche tese a innescare l’iperovulazione presenta notevoli rischi per la salute della donna e il successivo prelievo di ovociti è comunque un piccolo intervento chirurgico poco gradevole, si cerca di ottenere in un solo ciclo il massimo numero possibile di ovociti, i quali vengono fecondati tutti e poi trasferiti in utero – se ve ne sono di adatti – solo alcuni, mentre – laddove ne siano disponibili – vengono conservati gli altri in vista di eventuali ulteriori tentativi. La conservazione viene effettuata congelando gli embrioni a 196 gradi centigradi sotto lo zero (crioconservazione), con uso di azoto liquido.

Fino ad oggi non sono sufficientemente sviluppate tecniche tese a congelare e quindi scongelare gli ovociti senza interferire negativamente e in modo significativo sulla loro vitalità e capacità di essere fecondati. Tecniche simili sembrano avere migliori risultati quando applicate agli embrioni e agli spermatozoi. Diversi centri medici specializzati nella ricerca sulla fecondazione assistita, pertanto, raccomandano la congelazione degli embrioni cosiddetti “soprannumerari”.

Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo – ICSI a Catania

L’ICSI, ovvero iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, (in lingua inglese Intracytoplasmatic Sperm Injection) è una tecnica di “PMA” (procreazione medicalmente assistita) che consiste nella microiniezione di un singolo (spermatozoo), o di un suo precursore, direttamente nel (citoplasma) ovocitario.

Procedura

Per procedere con la tecnica ICSI è necessario eseguire la stimolazione ovarica controllata sulla paziente in modo da ottenere ovociti maturi al momento del pick-up ovocitario.

Lo sperma viene ottenuto e capacitato in modo tale da avere una frazione contenete spermatozoi ottimali (buona morfologia, buona motilità, alta vitalità).

Ottenuti i gameti, l’embriolog* utilizza una piastra di coltura, un microscopio e dei micromanipolatori per selezionare ed immobilizzare lo spermatozoo e successivamente effettuare l’iniezione intracitoplasmatica attraverso una canula.

Il giorno successivo viene valutata se sia avvenuta correttamente la fecondazione degli ovuli microiniettati, i quali verranno tenuti in coltura per 5-6 giorni (fino allo stadio di blastocisti) e nuovamente selezionati per il trasferimento in utero.

Differenze con altre procedure

Simile per procedimento alla FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento embrionario), ma con la sostanziale differenza che nel caso dell’ICSI si superano gli ostacoli della fecondazione dell’ovocita. Infatti, mentre nella FIVET l’ovocita viene messo a contatto con gli spermatozoi, di cui uno penetra spontaneamente in vitro nell’ovocita, nella ICSI lo spermatozoo è micro-iniettato, sotto guida microscopica, all’interno dell’ovocita, mediante un macchinario chiamato micromanipolatore.

Con l’inseminazione subzonale (SUZI) messa a punto nel 1989 da Simon Fishel, Severino Antinori e Franco Lisi, si feconda circa il 17% contro il 53% circa dell’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo.^[1] La SUZI può essere considerata la progenitrice della ICSI, e la prima volta in cui si inseriva uno spermatozoo all’interno di un ovocita^[2]